CHE COS’È L’ISTEROSCOPIA?

L’isteroscopia è riconosciuta attualmente come il gold standard per la valutazione della cavità uterina. Può essere eseguita in ambulatorio (altresì definita office hysteroscopy) oppure in sala operatoria, in regime di anestesia loco-regionale o generale (altresì definita in-patient hysteroscopy).

L’isteroscopia ambulatoriale ha dimostrato una accuratezza diagnostica sovrapponibile a quella dell’isteroscopia eseguita in sala operatoria, con indiscutibili vantaggi in termini di assenza di rischi anestesiologici, miglioramento del rapporto costi-benefici e una più rapida ripresa delle attività quotidiane e lavorative delle pazienti. La possibilità di eseguire un’isteroscopia in ambito ambulatoriale senza alcuna premedicazione, analgesia e/o anestesia è stata diretta conseguenza di innumerevoli innovazioni tecniche [es: approccio atraumatico per l’ingresso dell’isteroscopio nell’orifizio uterino esterno (approccio vaginoscopico)] e tecnologiche (es: produzione di isteroscopi di calibro ridotto). Tali innovazioni hanno ridotto significativamente il dolore associato a tale procedura, incrementando il tasso di successo e migliorandone l’accettabilità da parte delle pazienti.Infatti il fastidio/dolore associato al’isteroscopia ambulatoriale ha rappresentato nel corso degli anni il principale limite all’esecuzione dell’isteroscopia con paziente “sveglia” e “senza analgesia/anestesia” e la ragione principale per cui la maggior parte delle pazienti ha sempre preferito l’esecuzione di tale indagine in sala operatoria in regime di anestesia loco-regionale/generale.

Inoltre, a partire dagli anni ’90, grazie allo sviluppo di moderni isteroscopi, dotati di canale operativo che permettono l’utilizzo di una vasta gamma di strumenti miniaturizzati, è stato possibile non solo visualizzare la cavità uterina (isteroscopia diagnostica), ma anche di eseguire procedure operative in tempi relativamente brevi e sempre in regime ambulatoriale!
Si è assistito, così, alla nascita di una nuova filosofia (altresì definita “see & treat hysteroscopy” o “isteroscopia operativa ambulatoriale”), che riduce la distinzione tra fase diagnostica e fase operativa, introducendo il concetto di una singola procedura in cui la parte operativa è perfettamente integrata con quella diagnostica.

L’esame isteroscopico ambulatoriale dura in genere pochi minuti (1-2 minuti per un’isteroscopia diagnostica; 5-15 minuti per un’isteroscopia operativa ambulatoriale) e può causare talora un dolore crampiforme simil-mestruale che può persistere per pochi minuti, e che generalmente, però, non richiede alcuna terapia farmacologica.

Per eseguire un’isteroscopia in ambulatorio si utilizza un monitor, una telecamera, una fonte luminosa (perché all’interno del corpo non c’è luce!), un mezzo di distensione (soluzione fisiologica sterile), un sistema elettronico di irrigazione ed aspirazione o uno spremisacca (per poter infondere la soluzione fisiologica e mantenere la pressione uniforme nella cavità uterina) e soprattutto lo strumento specifico, l’isteroscopio, che è costituito da un’ottica e da una o due (“camicia” esterna ed interna) guaine protettive che determinano l’afflusso e il deflusso della soluzione fisiologica durante la procedura e che permettono, inoltre, l’ingresso degli strumenti operativi.

IN CHE PERIODO DEL CICLO MESTRUALE DEVE ESSERE EFFETTUATA L’ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE?

In età fertile deve essere effettuata nella fase del ciclo immediatamente successiva alla mestruazione, ovvero tra il 4° ed il 12° giorno del ciclo. In menopausa, invece, può essere effettuata in qualunque momento. Tutte le pazienti devono presentare, al momento dell’esame, i test dell’Epatite B (HBsAg) e C (anticorpi anti-HCV), che dovranno risalire a non più di sei mesi dalla data dell’esame. L’eventuale positività di questi esami deve essere comunicata all’operatore di modo che possano essere prese le necessarie precauzioni: generalmente l’esame di suddette pazienti viene eseguito a fine seduta (ore 13:00-14:00).

COME SI FA?

L’isteroscopia viene eseguita in ambulatorio, senza digiunare e senza alcuna preparazione farmacologica e/o anestesiologica. La paziente viene invitata a svuotare la vescica immediatamente prima dell’esame e, viene quindi viene fatta accomodare sul lettino nella stessa posizione di una visita ginecologica, dopo averle fornito un camice monouso e dei calzari per il rispetto della sua privacy e per igiene.

La tecnica prevede fondamentalmente due modalità di approccio alla cavità uterina: una “tradizionale” ed una di più recente introduzione, definita “vaginoscopia”. La prima prevede l’esposizione del collo uterino tramite speculum, pinzettamento del labbro anteriore del collo uterino con pinza di Martin e successiva introduzione dell’isteroscopio nel canale cervicale. Attualmente, tale tecnica non è più utilizzata nella routine clinica, tranne che in casi selezionati, perché comporta un aumento significativo del fastidio/dolore riferito dalle pazienti durante la procedura, nonché un alto tasso di sindromi vaso-vagali (ipotensione, bradicardia, sudorazione, nausea sino alla perdita di coscienza). La seconda evita l’utilizzo dello speculum e della pinza di Martin e consiste nella semplice introduzione dell’isteroscopio in vagina, in modo atraumatico e con significativo minore fastidio/dolore della paziente. Attualmente presso la nostra struttura, tutte le procedure sono effettuate con approccio vaginoscopico. Questa modalità offre, inoltre, il vantaggio di permettere l’esecuzione dell’esame anche nelle pazienti vergini, desiderose di preservare l’integrità imenale o in quelle pazienti con stenosi vaginali (es. anziane, esiti di radioterapia) o che comunque non tollerano lo speculum (vaginismo, obese).

INDICAZIONI ALLA ISTEROSCOPIA
  • Valutazione dei sanguinamenti uterini anomali in età fertile puerperio, e in post-menopausa.
  • Sterilità e/o infertilità.
  • Ecografie pelviche che pongono il sospetto della presenza di una patologia endometriale (polipi, iperplasia, carcinoma endometriale o muscolare (miomi sottomucosi che interessano la cavità uterina).
  • Follow-up dopo trattamenti medici o chirurgici per patologia pre-neoplastica (iperplasia) o neoplastica dell’endometrio.
  • Follow-up in donne che fanno uso di terapia ormonale sostitutiva in menopausa o dopo interventi per cancro alla mammella, soprattutto in presenza di sanguinamenti anomali o di ispessimenti dell’endometrio.
  • Monitoraggio delle pazienti ad elevato rischio oncologico per obesità, diabete e/o policistosi ovarica.
  • Abortività ripetuta o ricorrente e/o sospetto di malformazione uterina.
  • Pianificazione chirurgica preoperatoria (miomi sottomucosi, utero setto, sindrome di Ashermann).
  • Pap-test ed esami citologici alterati – (vedi Endocerviscoscopia).
  • Ritenzione o dislocazione di spirale contraccettiva.
  • Ritenzione di materiale abortivo.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
  • La gravidanza in atto, per il possibile rischio di abortività derivante dall’esecuzione di tale tecnica, fatta eccezione per casi particolari, quali la rimozione di un dispositivo intrauterino in gravidanza iniziale o la necessità di embrioscopia.
  • Malattia infiammatoria pelvica (PID) in atto o recente, per la possibilità di riacutizzazione o diffusione sistemica dell’infezione. L’infezione va esclusa con gli appropriati esami batteriologici o trattata, se presente, prima di eseguire l’isteroscopia.
  • Il carcinoma invasivo della portio, per il rischio di lesione delle pareti cervicali e di diffusione delle cellule neoplastiche.